心肌梗死后心室重构导致心脏衰竭，如何防治？

急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的危及患者生命的疾病。尽管随着心脏支架技术的不断发展，大多数能够及时入院的心梗患者能够活下来，但是依然有30%左右的患者出现了心室重构。

心室重构和心脏衰竭关系密切，可以说是心衰发生的基础。今天陈大夫就和大家谈一谈心梗后如何预防心室重构的问题。

心梗后心室重构的危害?

心梗后心室重构是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室的扩大、左心室射血分数降低和或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。

心室重构最主要的危害就是出现心脏的衰竭，心脏的衰竭主要表现为心脏收缩和舒张功能的障碍。研究发现，AMI后30%-60%的患者出现无症状左心室收缩功能障碍。

即使行支架治疗的心梗患者，心梗后心衰的发生率依然很高。有一项研究表明，心梗患者，支架治疗后依然有30%的患者在6个月后发生了心室重构。

如何确定有没有发生心室重构

如何判断有没有发生心室重构，主要有三种方法可用：

1、抽血化验

抽血化验主要是BNP和NT-proBNP两个指标，对于预测心室重构有很大的价值，有助于判断患者是否在发生心室重构。

当BNP＜100ng/L，NT-proBNP＜300ng/L,时，提示患者AMI后预后较好。

当BNP和NT-proBNP浓度高或者持续升高趋势，提示患者发生心室重构，未来发生心衰的风险可能性高，应该尽早的干预治疗。

2、超声心动图

在条件允许的情况下，建议确诊心梗后马上行超声心动图的检查，如条件不允许，建议确诊为AMI后24-48小时内，行超声心动图。并在以后的3-6个月内随访中，联合抽血化验、患者症状加强超声心动图的监测。

3、心脏磁共振

心脏磁共振是目前公认的测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和左心室射血分数与舒张功能最好的检查，准确性比超声心动图要好。

治疗心室重构的三大手段

心肌梗死后心室重构的主要治疗目标是预防、减缓和逆转心室重构以降低心衰和死亡发生风险。干预的措施主要包括危险因素的预防、早期的血运重建、药物治疗以及基于器械的辅助治疗。

危险因素的预防在这里不多说，这是最管用但是也是最难做到的。预防心室重构，最管用的当然是不发生心肌梗死。

1、心肌缺血再灌注治疗

心肌缺血再灌注治疗，说的直白一点，就是心梗发生以后将堵塞的血管重新开通，这是防止和逆转心室重构最根本的办法。时间就是心肌，心梗的病人是争分夺秒。血管开通的越晚，心肌死亡的越多，心脏坏死的区域越大，心室重构也就越严重。

重新开通血管的办法，有条件的可以进行PCI治疗。PCI是一组包括支架、球囊扩张在内的技术。对于心肌梗死来说，PCI是最安全、最有效的开通血管的办法。

如果没有条件的，可以尝试进行溶栓治疗。早期的溶栓效果也很不错。

2、药物治疗

1）ACEI/ARB类

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素II受体拮抗剂），这两类药物是一种常见的降压药物。ACEI类通常叫XX普利，比如贝那普利、培哚普利、雷米普利等。ARB类通常叫XX沙坦。包括缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等。

所有的心肌梗死患者在条件允许的情况下（有些心梗血压下降，则不能使用），都应该尽早的使用ACEI来降低心室重构引起的心衰和死亡风险。如果患者无法耐受ACEI，可以使用ARB类。

2）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂，也是一种降压药物。同时可以降低心率，减少心脏的耗氧量。最常用的是美托洛尔、比索洛尔等。

所有的心肌梗死患者都应该尽早的使用β受体阻滞剂来预防和延缓心衰的进程，降低死亡风险，并能降低无症状左心室收缩功能障碍患者发生心率失常的风险。

使用β受体阻滞剂，可以将心率控制在60次/分左右。

3）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）

AMI后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂，联合ACEI/ARB及β受体阻滞剂，对于心功能II-III级的心衰患者有益，可以降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院率。

4）血管紧张素受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

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